Kuesioner Bimbingan dan Konseling Daftar Cek Masalah BK If you are human, leave this field blank. Jenis Kelamin * L P Nama Boleh kosong atau dengan nama samaran Kelas * Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Jenjang Pendidikan * SMP SMA SMK Kelas * Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12 KESEHATAN 1. Sering sakit ketika di SD * Ya Tidak 2. Sering sakit ketika di SMP * Ya Tidak 3. Jantung sering terasa berdebar-debar * Ya Tidak 4. Keringat dingin keluar bila sedang tidur * Ya Tidak 5. Kesehatan saya sering terganggu * Ya Tidak 6. Pernah dioperasi * Ya Tidak 7. Merasa terlalu gemuk * Ya Tidak 8. Merasa terlalu kurus * Ya Tidak 9. Selalu kurang nafsu makan * Ya Tidak 10. Saya merasa kurang bahagia karena cacat * Ya Tidak 11. Sering kurang/tidak dapat tidur * Ya Tidak 12. Merasa lelah dan tidak bersemangat * Ya Tidak 13. Makanan kurang memenuhi syarat-syarat kesehatan * Ya Tidak 14. Kurang makan sehingga sering merasa lapar * Ya Tidak 15. Sering merasa mengantuk * Ya Tidak 16. Penglihatan saya kurang * Ya Tidak 17. Pendengaran saya kurang * Ya Tidak 18. Saya sering pusing * Ya Tidak 19. Saya sering gagap * Ya Tidak 20. Kurang hawa segar * Ya Tidak KEADAAN PENGHIDUPAN 21. Uang saku saya tidak mencukupi * Ya Tidak 22. Kekurangan buku karena tidak mampu membeli * Ya Tidak 23. Ayah sudah pensiun dan tidak bekerja lagi * Ya Tidak 24. Ayah sudah meninggal, ibu tidak bekerja * Ya Tidak 25. Terpaksa harus bekerja karena ekonomi tidak cukup * Ya Tidak 26. Orang tua tidak bekerja, sehingga saya harus bekerja * Ya Tidak 27. Banyak adik yang masih tanggungan orangtua * Ya Tidak 28. Tidak tahu bagaimana caranya menambah biaya sekolah * Ya Tidak 29. Saya sering pinjam uang * Ya Tidak 30. Tidak melanjutkan sekolah karena soal biaya * Ya Tidak 31. Saya ingin mempunyai kamar sendiri * Ya Tidak 32. Penerangan lampu di rumah tidak cukup * Ya Tidak 33. Uang sekolahku sering tidak dapat kubayar * Ya Tidak 34. Selalu berjalan kaki ke sekolah, sedang rumah jauh * Ya Tidak 35. Uang sekolahku terlalu tinggi * Ya Tidak 36. Orangtuaku tidak mempunyai penghasilan tetap * Ya Tidak 37. Tidak punya uang untuk membeli pakaian * Ya Tidak 38. Ibuku selalu bekerja untuk biaya sekolahku * Ya Tidak 39. Mengharapkan mendapat beasiswa * Ya Tidak 40. Ikut saudara yang penghasilannya pas-pasan * Ya Tidak REKREASI DAN HOBI 41. Hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain * Ya Tidak 42. Keinginan untuk rekreasi sering terhalang * Ya Tidak 43. Gemar melukis tetapi tidak mempunyai alat * Ya Tidak 44. Waktu libur saya harus bekerja * Ya Tidak 45. Suka olahraga, tetapi tidak ada kesempatan * Ya Tidak 46. Tidak suka olahraga walaupun ada kesempatan * Ya Tidak 47. Hobiku selalu mengganggu belajar * Ya Tidak 48. Lebih suka buku-buku hiburan daripada buku-buku pelajaran sekolah * Ya Tidak 49. Setiap ganti film saya selalu menonton * Ya Tidak 50. Gemar melukis tetapi tidak mempunyai waktu * Ya Tidak 51. Tidak dapat menggunakan waktu senggang * Ya Tidak 52. Salah seorang anggota keluarga saya selalu menghalangi hobi saya * Ya Tidak 53. Saya ingin belajar menari/main sandiwara, tetapi tidak diizinkan * Ya Tidak 54. Kesenangan membaca majalah sering menghabiskan waktu belajarku * Ya Tidak 55. Habis waktu untuk menonton TV * Ya Tidak 56. Orangtuaku tidak pernah mengajak rekreasi * Ya Tidak 57. Terlalu sering rekreasi ke luar kota * Ya Tidak 58. Senang menyanyi, tetapi tidak ada kesempatan * Ya Tidak 59. Kedatangan temanku menghabiskan waktu belajarku * Ya Tidak 60. Waktu belajar saya habis untuk main catur Ya Tidak KEHIDUPAN SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI 61. Tidak senang bermain dalam kelompok * Ya Tidak 62. Sering gagal dalam usaha mencari kawan * Ya Tidak 63. Sukar bergaul * Ya Tidak 64. Merasa tidak disenangi kawan-kawan di luar sekolah * Ya Tidak 65. Tidak berminat dalam berorganisasi * Ya Tidak 66. Terlalu aktif dalam organisasi * Ya Tidak 67. Sukar menyesuaikan diri * Ya Tidak 68. Mudah tersinggung * Ya Tidak 69. Takut bergaul dengan atasan * Ya Tidak 70. Tidak pernah menjadi pemimpin * Ya Tidak 71. Tidak pernah mengemukakan suatu pendapat * Ya Tidak 72. Sukar menerima kekalahan * Ya Tidak 73. Sering bertentangan dengan orang lain * Ya Tidak 74. Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan * Ya Tidak 75. Bingung bila berhadapan dengan orang banyak * Ya Tidak 76. Mudah merasa malu * Ya Tidak 77. Mudah marah * Ya Tidak 78. Sering tidak sabar * Ya Tidak 79. Sering tidak menepati janji * Ya Tidak 80. Sering ditegur karena kurang sopan Ya Tidak HUBUNGAN PRIBADI 81. Tidak suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih rendah * Ya Tidak 82. Tidak suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih tinggi * Ya Tidak 83. Sering merasa malu bergaul dengan kawan jenis kelamin lain * Ya Tidak 84. Sering merasa iri hati * Ya Tidak 85. Sukar untuk mendapat kawan * Ya Tidak 86. Tidak suka bertamu * Ya Tidak 87. Enggan menerima tamu * Ya Tidak 88. Merasa harga diri kurang * Ya Tidak 89. Sering merasa curiga terhadap orang lain * Ya Tidak 90. Bersikap kaku dan tidak toleran * Ya Tidak 91. Bersikap dingin dalam pergaulan * Ya Tidak 92. Sering menyesali diri sendiri * Ya Tidak 93. Sering ingin bunuh diri * Ya Tidak 94. Merasa tidak mempunyai harapan/pesimis * Ya Tidak 95. Saya ingin lebih menarik * Ya Tidak 96. Saya ingin sekali dikagumi * Ya Tidak 97. Saya tidak mempunyai kawan yang akrab * Ya Tidak 98. Saya merasa diri saya.tidak sebaik orang lain * Ya Tidak 99. Saya mempunyai kebiasaan jelek * Ya Tidak 100. Saya ingin tidur lebih tenang lagi Ya Tidak MUDA - MUDI 101. Sering melamun memikirkan dia * Ya Tidak 102. Saya tidak dapat belajar kalau si dia tidak berkirim pesan/tidak menelepon * Ya Tidak 103. Saya ragu-ragu terhadap pacar saya * Ya Tidak 104. Pacarku sering mengajak aku keluar * Ya Tidak 105. Saya kesepian karena belum mempunyai pacar * Ya Tidak 106. Iri melihat kawan-kawan berpasangan * Ya Tidak 107. Menggunakan banyak waktu untuk bersolek * Ya Tidak 108. Memilih calon suami/istri sukar bagiku * Ya Tidak 109. Mudah mencintai tapi juga mudah melepaskan * Ya Tidak 110. Sering bertepuk sebelah tangan * Ya Tidak 111. Sering dibujuk ibu untuk menikah * Ya Tidak 112. Luka hatiku menyebabkan aku sukar untuk mencintai orang lain * Ya Tidak 113. Sukar bergaul dengan jenis kelamin lain * Ya Tidak 114. Jodohku ditentukan oleh orangtua * Ya Tidak 115. Dilarang berpacaran * Ya Tidak 116. Saya mudah merasa cemburu terhadap teman putra/putri * Ya Tidak 117. Berpacaran merupakan kebutuhan penting sekali bagi saya * Ya Tidak 118. Berteman dengan teman sejenis lebih menyenangkan daripada dengan lawan jenis * Ya Tidak 119. Pacar saya bersikap egois * Ya Tidak 120. Saya bersikap terbuka terhadap pacar saya Ya Tidak KEHIDUPAN KELUARGA 121. Saya seorang anak tunggal * Ya Tidak 122. Saya tidak hidup bersama orangtua * Ya Tidak 123. Selalu bertengkar dengan adik/kakak * Ya Tidak 124. Ayah dan ibu pulang kerja terlalu petang * Ya Tidak 125. Tidak pernah bergembira dengan ayah dan ibu * Ya Tidak 126. Di rumah hampir tidak ada waktu untuk diri sendiri, selalu sibuk dengan tugas-tugas di rumah * Ya Tidak 127. Pertentangan ayah dan ibu di rumah mengganggu pikiran saya * Ya Tidak 128. Mata pencaharian di rumah mengganggu pikrian saya * Ya Tidak 129. Pendapat keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak dapat meneruskan sekolah * Ya Tidak 130. Orangtua kurang memperhatikan saya * Ya Tidak 131. Orangtua saya terlalu banyak bepergian * Ya Tidak 132. Orangtua mencampuri urusanku * Ya Tidak 133. Sukar menyesuaikan diri dengan ayah dan ibu * Ya Tidak 134. Di rumah saya kurang merasa senang * Ya Tidak 135. Kehidupan di rumah kurang teratur * Ya Tidak 136. Ingin mengadakan perubahan di rumah * Ya Tidak 137. Keluarga kami kurang tolong menolong * Ya Tidak 138. Ayah dan ibu tidak hidup bersama * Ya Tidak 139. Keluarga kami berantakan * Ya Tidak 140. Mempunyai ayah/ibu tiri Ya Tidak AGAMA DAN MORAL 141. Masih meragukan adanya tuhan * Ya Tidak 142. Tidak dapat bersungguh-sungguh dalam sholat * Ya Tidak 143. Malas sholat * Ya Tidak 144. Ingin pindah agama * Ya Tidak 145. Sering berdusta/tidak jujur * Ya Tidak 146. Ucapan dan perbuatan sering tidak sesuai * Ya Tidak 147. Sering mengambil barang orang lain * Ya Tidak 148. Sering tidak mengembalikan barang pinjaman * Ya Tidak 149. Sering mempermainkan orang lain * Ya Tidak 150. Pernah melanggar kesusilaan * Ya Tidak 151. Merasa tidak berkewajiban untuk menghargai tiap-tiap agama * Ya Tidak 152. Merasa terganggu jika ada orang lain menjalankan ibadahnya * Ya Tidak 153. Tidak menyadari sebagai makhluk Tuhan * Ya Tidak 154. Merasa tidak berkewajiban menyembah Tuhan * Ya Tidak 155. Merasa tidak bebas dalam menganut agama * Ya Tidak 156. Selalu merasa bertentangan dengan ajaran agama yang dianutnya * Ya Tidak 157. Sopan-santun lahir lebih berharga bagi saya * Ya Tidak 158. Tidak mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama lain * Ya Tidak 159. Saya merasa berdosa sekali * Ya Tidak 160. Agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya Ya Tidak PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH 161. Saya tidak suka masuk sekolah * Ya Tidak 162. Jurusan saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan saya * Ya Tidak 163. Saya ingin pindah sekolah lain * Ya Tidak 164. Saya ingin pindah kelas lain * Ya Tidak 165. Merasa kurang dimengerti oleh guru * Ya Tidak 166. Peraturan sekolah terlalu menekan saya * Ya Tidak 167. Pribadi seorang guru menyebabkan pelajarannya tidak ku perhatikan * Ya Tidak 168. Beberapa mata pelajaran kuanggap tidak perlu * Ya Tidak 169. Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian * Ya Tidak 170. Di dalam kelas saya sering melamun * Ya Tidak 171. Saya sering datang terlambat * Ya Tidak 172. Saya sering absen * Ya Tidak 173. Saya dibenci oleh kawan-kawan di sekolah * Ya Tidak 174. Seorang kawan selalu menjengkelkan saya * Ya Tidak 175. Tidak ada kawan yang saya sukai untuk belajar bersama * Ya Tidak 176. Merasa salah memilih jurusan * Ya Tidak 177. Sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah * Ya Tidak 178. Hubungan dengan guru kurang akrab * Ya Tidak 179. Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur * Ya Tidak 180. Merasa diperlakukan tidak adil oleh guru Ya Tidak MASA DEPAN DAN CITA-CITA PENDIDIKAN/JABATAN 181. Khawatir tidak dapat berdiri sendiri kelak * Ya Tidak 182. Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat sekolah * Ya Tidak 183. Ingin melanjutkan sekolah, tetapi ingin juga bekerja * Ya Tidak 184. Bagiku sukar untuk menetapkan pilihan perguruan tinggi * Ya Tidak 185. Bagiku sulit untuk memilih pekerjaan * Ya Tidak 186. Bagiku sulit untuk menetapkan pilihan jurusan * Ya Tidak 187. Khawatir tidak diterima di perguruan tinggi * Ya Tidak 188. Ingin mengetahui bakat dan kemampuan yang dimiliki * Ya Tidak 189. Cita-citaku tidak sesuai dengan kemampuanku * Ya Tidak 190. Ingin melanjutkan sekolah tetapi tidak ada biaya * Ya Tidak 191. Cita-citaku tidak sesuai dengan prestasi belajar * Ya Tidak 192. Cita-citaku tidak disetujui oleh orangtuaku * Ya Tidak 193. Cita-cita terganggu oleh hobi * Ya Tidak 194. Belum mempunyai cita-cita tertentu * Ya Tidak 195. Tidak ada orang yang membantu mengenali cita-cita * Ya Tidak 196. Cita-cita selalu goyah * Ya Tidak 197. Sekolah tidak menjamin masa depanku * Ya Tidak 198. Koneksi adalah unsur yang menentukan masa depan saya * Ya Tidak 199. Mudah terpengaruh cita-cita orang lain * Ya Tidak 200. Masa depan saya tidak ditentukan oleh usaha saat sekarang Ya Tidak PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM 201. Pelajaran sekolah terlalu berat bagiku * Ya Tidak 202. Pelajaran sekolah terlalu mudah bagiku * Ya Tidak 203. Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di luar kelas * Ya Tidak 204. Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran * Ya Tidak 205. Sulit mengerti isi buku pelajaran * Ya Tidak 206. Saya takut terhadap ulangan * Ya Tidak 207. Saya pernah tidak naik kelas * Ya Tidak 208. Saya tidak suka belajar * Ya Tidak 209. Saya tidak berminat terhadap buku-buku * Ya Tidak 210. Saya sering mendapat angka rendah * Ya Tidak 211. Tidak senang belajar bersama * Ya Tidak 212. Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran matematika dan fisika * Ya Tidak 213. Sering khawatir kalau-kalau mendapat giliran * Ya Tidak 214. Sering mendapat kesukaran dalam menyelesaikan tugas pekerjaan rumah * Ya Tidak 215. Sukar mempelajari ilmu kimia dan biologi * Ya Tidak 216. Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar * Ya Tidak 217. Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar di kelas * Ya Tidak 218. Sulit mengerti isi buku pelajaran yang dibaca * Ya Tidak 219. Merasa beban pelajaran terlalu berat * Ya Tidak 220. Merasa pelajaran tidak berguna Ya Tidak LAIN-LAIN 221. Masalah apakah yang belum tercantum menurut anda dalam pertanyaan di atas? * Ya Tidak 222. Masalah apakah yang paling menyusahkan anda? * Ya Tidak 223. Sukakah anda meluangkan waktu untuk membicarakan kesulitan anda? Kalau jawabannya “ya", dengan siapa? * Ya Tidak Kirim